Gegevens Deelnemers

Naam/voorletters		Man Vrouw
Adres
Postcode	Woonplaats
Telefoonnummer (prive)	Telefoonnummer (werk)
Emailadres	Bank/postbankrekening nr.
Werkgever/bedrijf	Vestiging/afdeling
Registratienummer

Fiets & Dealer

Gazelle Giant Batavus Anders...

Sparta Trek Union Peugeot

Dames/Heren Artikelnummer Type/model/uitvoering Framehoogte Kleur Dealernaam & Plaats Voorraad dealer

Verzekering/coupons

Verzekering diefstal Verzekering diefstal + casco

Ja Nee Ja Nee

Coupons

Ja, aantal Nee

Let op! Aantal coupons goed invullen (voor aanschaf van accesoires en/of onderhoud), deze kunnen achteraf niet meer bijbesteld worden.

Te betalen

Adviesprijs fiets		Indien de fiets duurder is dan €749,- dient u het meerbedrag rechtstreeks bij de rijwielhandelaar af te rekenen.
Korting
Prijs fiets
Verzekering (altijd over de adviesprijs)
Coupons
Totaal te betalen

• Zodra de leverweek van de bestelde fiets bekend is, wordt de deelnemer daarvan schriftelijk op de hoogte gebracht
• Indien de deelnemer heeft gekozen voor een verzekering, zal Bedrijfsfietsen Nederland daar zorg voor dragen. Zodra Bedrijfsfietsen Nederland de benodigde gegevens van de rijwielhandelaar heeft ontvangen, zal de polis worden opgemaakt. (bij aflevering is fiets verzekerd).

Ondergetekende verklaart zich akkoord met de voorwaarden, zoals van toepassing in het contract, e.e.a. zoals omschreven in de bij dit fietsplan behorende brochure en voor zover van toepassing zoals vermeld op dit formulier.